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ASISTENCIA SANITARIA DEL ISFAS FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL

Asistencia Sanitaria en el extranjero

La creciente movilidad de los titulares y beneficiarios del ISFAS fuera del territorio nacional, justifica un sistema de prestaciones que permitan atender la asistencia sanitaria que puedan precisar durante su estancia en el extranjero, cuya extensión y contenido deben tener en cuenta el ámbito territorial del desplazamiento y las razones o circunstancias que lo motiven, personales o profesionales, sin olvidar los derechos en asistencia sanitaria transfronteriza previstos en el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación. 

                               

 

Destino o comisión de servicio en el extranjero.

  

Los titulares del ISFAS y sus beneficiarios tendrán derecho a la cobertura de la asistencia sanitaria que precisen durante su estancia en el país de destino o en el que se desempeñe la comisión de servicio por causa de enfermedad, accidente, embarazo o parto, con un contenido similar al que se otorga en territorio nacional, delimitado por la Cartera común de Servicios del Sistema Nacional de Salud, con libertad de elección de servicios.
En general, la prestación se hará efectiva por el procedimiento de reintegro de gastos.
DESTINO O COMISIÓN DE SERVICIOS EN PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA
En caso de estancia en países miembros de la Unión Europea y del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) y en Suiza, podrá optarse por solicitar la Tarjeta Sanitaria Europea. y hacer uso de ella.
DESTINO O COMISIÓN DE SERVICIOS FUERA DEL ÁMBITO DE LA UNIÓN EUROPEA.
Durante los primeros cinco años de estancia en países que no sean miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo ni Suiza, se atenderá la asistencia sanitaria en el país de destino o en el que se desempeñe la comisión de servicio por causa de enfermedad, accidente, embarazo o parto, con el contenido de la Cartera común de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
Cuando el destino se prolongue más de cinco años, los titulares deberán suscribir un seguro de asistencia sanitaria para su protección y la de sus beneficiarios, con una extensión y contenido similares, en lo posible, a los del sistema de protección que disfrute la población general del país de destino o, en su caso, el personal contratado al servicio de la Agregaduría de Defensa en ese país. En este supuesto, las prestaciones a cargo del ISFAS por la asistencia del titular y sus beneficiarios en el país de destino se limitarán al pago de las cuotas correspondientes a la póliza del seguro, con el límite establecido en cada momento.
Además, el titular y sus beneficiarios serán adscritos a la Modalidad D0, “SIN ADSCRIPCIÓN”.
No obstante, cuando algún beneficiario permanezca en España, por razones de estudios u otras circunstancias excepcionales, que habrán de acreditarse, podrá autorizarse su adscripción a otra modalidad asistencial, durante un periodo de hasta 12 meses, prorrogable. La solicitud dará lugar a un procedimiento de cambio extraordinario de Modalidad Asistencial.

 

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Desplazamiento temporal en el extranjero por razones privadas.

 

Con carácter general, se atenderá la cobertura de la asistencia sanitaria urgente o de carácter inmediato durante desplazamientos en el extranjero, salvo en los siguientes supuestos:
-      Cuando se estime que hubiera existido un propósito intencionado de eludir los medios concertados por el ISFAS, efectuando o aprovechando el desplazamiento para utilizar medios ajenos a los que correspondan de acuerdo con la normativa vigente, teniendo en cuenta la patología y las circunstancias que concurran, sin perjuicio de los derechos de asistencia transfronteriza en la Unión Europea.
-      Cuando la asistencia esté cubierta por un seguro de cualquier tipo.
Serán objeto de cobertura las prestaciones de asistencia sanitaria, que se precisen, desde un punto de vista médico, para evitar que una persona asegurada se vea obligada a regresar antes del final de la estancia prevista, con el fin de someterse al tratamiento necesario
El periodo de cobertura se extenderá a un máximo de seis meses. No obstante, en caso de desplazamientos temporales para cursar estudios, podrá autorizarse la extensión del periodo de cobertura, debiendo acreditarse documentalmente el motivo de la estancia, en el momento de solicitar el reintegro de gastos.
En caso de desplazamientos a países miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) o a Suiza, los titulares y sus beneficiarios podrán optar por hacer uso de la Tarjeta Sanitaria Europea que les permitirá acceder a la asistencia sanitaria que precisen a través del sistema de sanidad pública del país de estancia.
En el caso de desplazamientos temporales fuera del ámbito de la Unión Europea, se atenderá el abono de los gastos que se facturen por la asistencia médica urgente o de carácter inmediato prestada al beneficiario siempre que su importe sea inferior a 30.000 euros. Cuando el coste facturado por todos los conceptos fuera superior, se reconocerá una prestación por este importe o por el que resulte de aplicar las tarifas del ISFAS para reembolso por asistencia transfronteriza, si fuera mayor.
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Residencia habitual en el extranjero, por razones privadas.

  

 
Los asegurados que fijen su residencia habitual en el extranjero deberán comunicar a la Delegación del ISFAS que corresponda, su nuevo domicilio, a fin de que se proceda a modificar su Modalidad asistencial en España que pasará a ser D0 “SIN ADSCRIPCIÓN”. El derecho a las correspondientes prestaciones nacerá en la fecha en que se realice esta notificación.
Cuando el titular o sus beneficiarios se desplacen temporalmente a territorio nacional, la asistencia sanitaria que precisen se dispensará a través de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Por la Delegación del ISFAS correspondiente al lugar de estancia, se facilitará al interesado el documento que le permitirá acreditar su derecho a la cobertura de la asistencia a cargo del ISFAS.
RESIDENCIA HABITUAL EN PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA.
En los casos en que el titular y sus beneficiarios fijen su residencia en un país miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) o en Suiza, se atenderá la asistencia sanitaria que precisen por enfermedad, accidente y maternidad en el país de residencia, con el contenido de la Cartera común básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
RESIDENCIA HABITUAL FUERA DEL ÁMBITO DE LA UNIÓN EUROPEA.
Los asegurados que fijen su residencia fuera de la Unión Europea, tendrán derecho a percibir una ayuda económica para atender la cobertura de las prestaciones de asistencia sanitaria que puedan precisar mediante la suscripción de una póliza de seguro sanitario, sin que puedan atenderse otros gastos por prestaciones de cualquier tipo.
En aquellos casos en que, excepcionalmente, no fuera posible formalizar una póliza de seguro sanitario podrá reconocerse una ayuda económica para compensar los gastos derivados de cualquier prestación de asistencia sanitaria facilitada al titular o a sus beneficiarios, siempre que esté incluida en la Cartera de Servicios de Asistencia Sanitaria del ISFAS.
En cualquier caso, el importe de la ayuda tendrá un límite equivalente al precio que por persona y año deba abonar el ISFAS a las Entidades de Seguro que hubieran suscrito concierto para la asistencia de titulares y beneficiarios en España.
El derecho a la ayuda surgirá a partir del día primero del mes siguiente a la fecha en que el titular haya puesto en conocimiento de la correspondiente Delegación del ISFAS su nueva residencia en el extranjero y quede adscrito a la modalidad asistencial D0.
A partir del uno de enero de cada año, el titular podrá solicitar el abono de la ayuda correspondiente a los meses del año concluido el 31 de diciembre inmediatamente anterior.
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Asistencia sanitaria transfronteriza.

  

MARCO NORMATIVO
§ Directiva 2011/24/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza
§ Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero , por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
§ Resolución 4B0/38026/2014, de 19 de febrero, por la que se regula la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional
La Directiva 2011/24/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, regula el reembolso de los gastos ocasionados al recibir tratamiento en otro Estado miembro, estableciendo reglas para facilitar el acceso a una asistencia transfronteriza segura y de alta calidad, con pleno respeto a las competencias nacionales en la organización y prestación de la asistencia sanitaria.
El Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, viene a completar la trasposición de la citada Directiva al ordenamiento jurídico español.
La regulación de la asistencia sanitaria de titulares y beneficiarios del ISFAS fuera del territorio nacional se ha adaptado a este nuevo contexto, por la Resolución 4B0/38026/2014, de 19 de febrero, por la que se regula la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional, en la que se incorporan las reglas para hacer efectivos los derechos en esta materia.
ADMINISTRACIÓN COMPETENTE
Conforme se establece en la Disposición adicional tercera del citado Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, el ISFAS será competente exclusivamente en los procedimientos relativos a asistencia transfronteriza de los titulares y beneficiarios adscritos a la modalidad de asistencia concertada con Entidades de Seguro o al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar.
En los procedimientos relativos a la asistencia transfronteriza de los titulares y beneficiarios del ISFAS adscritos a los servicios públicos de salud por el procedimiento establecido, las Comunidades Autónomas o el INGESA (en Ceuta y Melilla) serán las administraciones competentes. Por tanto, en este supuesto, tanto el derecho al reembolso por asistencia sanitaria transfronteriza como, en su caso, la correspondiente autorización previa, se solicitarán al Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma o al INGESA en Ceuta y Melilla, con sujeción a las normas que se establezcan para el resto de asegurados y beneficiarios del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
AUTORIZACIÓN PREVIA
El asegurado que solicite asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la UE, adelantará el pago de la asistencia y tendrá derecho a que se le reembolse cuando regrese a España, por su Comunidad Autónoma, Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, o el ISFAS, según corresponda, siempre que esa asistencia esté incluida en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
En algunos casos, el asegurado que solicite asistencia sanitaria en otro Estado miembro tendrá que solicitar una autorización previa a la Administración competente que corresponda, para que le puedan ser reembolsados los gastos posteriormente.
La autorización previa es necesaria cuando:
1.     Se requiera hospitalización de al menos una noche
2.     La asistencia exija el uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados o costosos.
Prestaciones Sanitarias sometidas a Autorización previa
Están sujetos a autorización previa:
1.     Cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.
2.     Independientemente de lo expuesto en el punto 1, las siguientes técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud que han sido seleccionados en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico:
a.     Tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC) y SPECT.
b.     Reproducción humana asistida.
c.     Diálisis.
d.     Cirugía mayor ambulatoria que requiera la utilización de un implante quirúrgico.
e.     Tratamientos con radioterapia.
f.      Tratamientos farmacológicos o con productos biológicos, cuyo importe mensual sea superior a 1.500 €.
g.     Radiocirugía.
h.     Análisis genéticos orientados a diagnósticos de casos complejos, incluidos el diagnóstico prenatal y el preimplantacional, análisis genéticos presintomáticos y de portadores y análisis de farmacogenética y farmacogenómica.
i.      Tratamientos de discapacidades que requieran para su corrección o mejoría: Sillas de ruedas eléctricas, prótesis de miembro superior excepto las prótesis parciales de mano, prótesis de miembro inferior excepto las prótesis parciales de pie, audífonos y bitutores.
j.      Tratamientos con fórmulas completas para nutrición enteral domiciliaria y con fórmulas y módulos nutricionales para trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos.
k.     Atención a patologías y realización de procedimientos para los cuales se han designado servicios de referencia, de acuerdo con el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud, incluidos en el anexo III del Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria, o se han establecido redes de referencia en Europa.
En el plazo máximo de 1 mes se dictará resolución motivada con la concesión o denegación de la autorización, y se notificará al interesado. Contra dicha Resolución se podrán interponer los recursos y reclamaciones que procedan.
Causas Denegación de la Autorización Previa
La administración sanitaria competente podrá denegar una autorización previa en los siguientes casos:
a) Cuando se trate de una prestación no incluida en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud o la cartera complementaria de la Comunidad Autónoma correspondiente, o esté fuera de las condiciones en las que se presta.
b) Cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente vaya a exponerse a un riesgo que no pueda considerarse aceptable, teniendo en cuenta la evidencia del beneficio potencial que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza solicitada.
c) Cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial como consecuencia de la asistencia sanitaria transfronteriza considerada.
d) Cuando la prestación vaya a ser proporcionada por un proveedor de asistencia sanitaria que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto a las normas y directrices de calidad y seguridad del paciente.
e) Cuando la atención sanitaria pueda prestarse en el territorio nacional en un plazo que sea médicamente justificable.
 
Formulario para solicitar la Autorización Previa para asistencia sanitaria transfronteriza.
Exclusivamente para los beneficiarios del ISFAS adscritos a Entidades de Seguro concertadas o a la Sanidad Militar.
El colectivo adscrito a los servicios públicos de salud utilizará el formulario que se establezca en la Comunidad autónoma en la que resida o en el INGESA en el caso de los residentes en Ceuta y Melilla. 
Formulario para solicitar la Autorización Previa cuando sea exigible para Asistencia sanitaria transfronteriza
 
REEMBOLSO DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA
Información de reembolso
El asegurado que solicite asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la UE, adelantará el pago de la asistencia sanitaria y tendrá derecho a que se le reembolse cuando regrese a España por la Administración competente que corresponda (el ISFAS, su Comunidad Autónoma o el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria), siempre que esa asistencia esté incluida en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
Antes de optar por la asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la UE. es recomendable informarse de las tarifas vigentes para ese tratamiento en el Estado miembro de elección.
Procedimiento para el reembolso
Se reembolsará al paciente en la misma cuantía que si éste hubiera recibido la asistencia sanitaria por los correspondientes servicios asignados en España, sin exceder del coste real, aplicándose las tarifas aprobadas y publicadas por el ISFAS o en su Comunidad Autónoma o el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. No se rembolsarán los gastos de alojamiento o viaje ni otros gastos conexos.
La solicitud de reembolso se deberá presentar en el plazo de tres meses desde su pago, adjuntando las facturas emitidas por el proveedor de la asistencia y, en su caso, los informes médicos o autorización previa concedida.
En el plazo de tres meses se dictará la resolución con la valoración del importe y se notificará al interesado. Contra dicha resolución se podrán interponer los recursos y reclamaciones que procedan.
PUNTOS NACIONALES DE CONTACTO EN LA UNIÓN EUROPEA
Los puntos nacionales de contacto en cada Estado miembro permiten que los pacientes puedan acceder a la información pertinente para ejercer su derecho a la asistencia sanitaria.
A través de este vínculo se facilitan los enlaces a los Puntos nacionales de contacto de la UE.
INFORMACIÓN ADICIONAL
TARIFAS PARA REEMBOLSO
Las tarifas del ISFAS únicamente serán aplicables exclusivamente para los beneficiarios del ISFAS adscritos a Entidades de Seguro concertadas o a la Sanidad Militar, únicos supuestos en que el ISFAS es la Administración competente.
El los beneficiarios adscritos a los servicios públicos de salud solicitarán el correspondiente reembolso en la Comunidad autónoma en la que residan o en el INGESA, en el caso de los residentes en Ceuta y Melilla.

 

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